| Naam bedrijf/instelling * | |
| Naam contactpersoon * | |
| Adres * | |
| Postcode * | |
| Woonplaats * | |
| E-mail * | |
| Telefoonnummer * | |
| Faxnummer | |
| Kleur stof | |
| Aantal m² | |
| Samenstelling stof | |
| Eventuele opmerkingen | |
| Indien de stof voldoet aan de NEN normen en eisen | |
| ontvang ik graag een certificaat voor de periode van | |